El diseño de casos y controles permitió conocer el efecto de algunas variables que funcionaron como barreras en la utilización de servicios, y el de otras que facilitaron la detección oportuna de complicaciones en el embarazo.
Dado el pareamiento de casos y controles por complicación y lugar de atención, las condiciones que originan la búsqueda de atención y la calidad de la atención hospitalaria fueron semejantes en casos y controles. El pareamiento por edad permitió controlar el efecto de esta variable, estrechamente asociada con el riesgo de morir por causas maternas.25
La paridad, otro factor muy asociado con el riesgo de muerte materna,25 no pudo controlarse desde el diseño, pues hubiera complicado excesivamente la identificación de los controles. Sin embargo, dado que se contaba con este dato, se
realizó el análisis, estratificando por esta variable.
Ciertamente el tamaño de la muestra fue la limitante más importante de este estudio, ya que el poder de la misma fue bajo: las diferencias en los riesgos de ambos grupos, inferiores a 6, no podían alcanzar significancia estadística con esta muestra. El reducido tamaño, problema común a todos los estudios de mortalidad materna,26 impidió también ajustar el efecto de variables confusoras.
Estas restricciones tienen consecuencias importantes para la validez de los resultados, la elaboración de conclusiones y las posibles sugerencias dirigidas a los responsables de programas, ya que ciertos factores que no alcanzan diferencias estadísticamente significativas pueden, sin embargo, estar desigualmente presentes en casos y controles, y ser de la mayor importancia. No obstante, el tamaño de la muestra impide demostrar fehacientemente estas diferencias.
Esta limitante es hasta cierto punto inevitable y se debe, por lo menos, a dos factores. En primer lugar, la baja frecuencia de las muertes maternas como fenómeno poblacional obliga al investigador a decidir entre reclutar los casos a lo largo de un periodo muy amplio -con los consecuentes problemas de confiabilidad de la información-, o restringirse a una muestra pequeña. En este caso, se optó por esto último.
En segundo término, el poder difícilmente se puede mejorar mediante el incremento en el número de controles. En efecto, la identificación de controles es una tarea ardua y compleja en instituciones de salud que, como aquéllas en las que se reunió la muestra para este estudio, cuentan con historias clínicas que aportan poca información, siendo ésta de calidad cuestionable.
Las condiciones de vivienda y de hacinamiento, indicadores del nivel socioeconómico, se identificaron como factores asociados a la muerte materna en este estudio.
El bajo nivel socioeconómico se encuentra sistemáticamente asociado a un mayor riesgo de muerte infantil y materna.26
Dado el pareamiento de casos y controles por complicación y lugar de atención, las condiciones que originan la búsqueda de atención y la calidad de la atención hospitalaria fueron semejantes en casos y controles. El pareamiento por edad permitió controlar el efecto de esta variable, estrechamente asociada con el riesgo de morir por causas maternas.25
La paridad, otro factor muy asociado con el riesgo de muerte materna,25 no pudo controlarse desde el diseño, pues hubiera complicado excesivamente la identificación de los controles. Sin embargo, dado que se contaba con este dato, se
realizó el análisis, estratificando por esta variable.
Ciertamente el tamaño de la muestra fue la limitante más importante de este estudio, ya que el poder de la misma fue bajo: las diferencias en los riesgos de ambos grupos, inferiores a 6, no podían alcanzar significancia estadística con esta muestra. El reducido tamaño, problema común a todos los estudios de mortalidad materna,26 impidió también ajustar el efecto de variables confusoras.
Estas restricciones tienen consecuencias importantes para la validez de los resultados, la elaboración de conclusiones y las posibles sugerencias dirigidas a los responsables de programas, ya que ciertos factores que no alcanzan diferencias estadísticamente significativas pueden, sin embargo, estar desigualmente presentes en casos y controles, y ser de la mayor importancia. No obstante, el tamaño de la muestra impide demostrar fehacientemente estas diferencias.
Esta limitante es hasta cierto punto inevitable y se debe, por lo menos, a dos factores. En primer lugar, la baja frecuencia de las muertes maternas como fenómeno poblacional obliga al investigador a decidir entre reclutar los casos a lo largo de un periodo muy amplio -con los consecuentes problemas de confiabilidad de la información-, o restringirse a una muestra pequeña. En este caso, se optó por esto último.
En segundo término, el poder difícilmente se puede mejorar mediante el incremento en el número de controles. En efecto, la identificación de controles es una tarea ardua y compleja en instituciones de salud que, como aquéllas en las que se reunió la muestra para este estudio, cuentan con historias clínicas que aportan poca información, siendo ésta de calidad cuestionable.
Las condiciones de vivienda y de hacinamiento, indicadores del nivel socioeconómico, se identificaron como factores asociados a la muerte materna en este estudio.
El bajo nivel socioeconómico se encuentra sistemáticamente asociado a un mayor riesgo de muerte infantil y materna.26
El momento en que se decide buscar atención médica puede estar determinado por la percepción de la gravedad de la complicación. Sin embargo, en esta investigación no se encontraron diferencias a este respecto entre casos y controles.
El hecho de vivir en pareja fue un factor protector contra la muerte materna. La presencia del compañero podría influir en la decisión de emplear métodos anticonceptivos27 y de asistir a servicios curativos. El proceso por el cual el uso de anticonceptivos logra un efecto protector sobre la mortalidad materna no es claro, salvo por una reducción en el número de nacimientos. Su empleo puede considerarse como un indicador de autocuidado: en general, las mujeres usuarias de
anticonceptivos tienen más información sobre la salud y un mayor contacto con los servicios.28
La asistencia a control prenatal permite la detección oportuna de complicaciones en el embarazo y es, por lo tanto, esencial para la salud de la madre. Es notable, en este estudio, que un 24 por ciento de la muestra no asistiera a control prenatal en ninguna ocasión. Este porcentaje supera el promedio nacional de 13 por ciento.28 No se encontraron diferencias en el número de visitas a control prenatal de casos y controles. Sin embargo, el momento del embarazo en que se asistió a control prenatal sí se relacionó con la muerte materna: en promedio, los controles acudieron a atención prenatal dentro del primer trimestre del embarazo, mientras que los casos retrasaron la primera visita hasta el segundo trimestre.
Podría argüirse que la asistencia a control prenatal está determinada por la presencia de complicaciones; sin embargo, en este estudio los casos y controles estuvieron pareados por complicación. El tiempo de embarazo podría influir también sobre el momento en el que las mujeres acuden a control prenatal por primera vez. No obstante, en esta investigación no hubo diferencias en la duración de la gestación en ambos grupos. Al parecer, la asistencia más temprana al control prenatal permitió efectivamente detectar y tratar complicaciones más oportunamente.
El hecho de vivir en pareja fue un factor protector contra la muerte materna. La presencia del compañero podría influir en la decisión de emplear métodos anticonceptivos27 y de asistir a servicios curativos. El proceso por el cual el uso de anticonceptivos logra un efecto protector sobre la mortalidad materna no es claro, salvo por una reducción en el número de nacimientos. Su empleo puede considerarse como un indicador de autocuidado: en general, las mujeres usuarias de
anticonceptivos tienen más información sobre la salud y un mayor contacto con los servicios.28
La asistencia a control prenatal permite la detección oportuna de complicaciones en el embarazo y es, por lo tanto, esencial para la salud de la madre. Es notable, en este estudio, que un 24 por ciento de la muestra no asistiera a control prenatal en ninguna ocasión. Este porcentaje supera el promedio nacional de 13 por ciento.28 No se encontraron diferencias en el número de visitas a control prenatal de casos y controles. Sin embargo, el momento del embarazo en que se asistió a control prenatal sí se relacionó con la muerte materna: en promedio, los controles acudieron a atención prenatal dentro del primer trimestre del embarazo, mientras que los casos retrasaron la primera visita hasta el segundo trimestre.
Podría argüirse que la asistencia a control prenatal está determinada por la presencia de complicaciones; sin embargo, en este estudio los casos y controles estuvieron pareados por complicación. El tiempo de embarazo podría influir también sobre el momento en el que las mujeres acuden a control prenatal por primera vez. No obstante, en esta investigación no hubo diferencias en la duración de la gestación en ambos grupos. Al parecer, la asistencia más temprana al control prenatal permitió efectivamente detectar y tratar complicaciones más oportunamente.
Con respecto a la utilización de los servicios de salud, los resultados indican que los aspectos relacionados con la búsqueda y obtención de la atención, son los que tienen un efecto mayor sobre la mortalidad materna. Así, un importante factor de protección fue recibir la atención en el primer lugar en donde se solicitó. La fracción etiológica para esta variable indica que si todas las mujeres del estudio hubieran recibido tan oportunamente la atención, la mortalidad materna se habría reducido en un 82 por ciento.
Por último, estos resultados apuntan en una dirección semejante a la de otros trabajos sobre el tema: las malas condiciones de vida incrementan sustancialmente el riesgo de morir durante el proceso reproductivo, y la reducción de la mortalidad materna sólo podrá lograrse con la participación de distintos sectores de la sociedad.29,30 Así, los resultados de este estudio confirman que la mortalidad materna hospitalaria estuvo estrechamente asociada con la accesibilidad a los servicios de salud y, en el caso de haber complicaciones, con la oportunidad con que se recibió la atención médica, aspecto claramente asociado con el nivel socioeconómico. Las mujeres con más recursos para detectar problemas en el embarazo y atenderlos a tiempo, tuvieron mejores perspectivas de sobrevida.
Por último, estos resultados apuntan en una dirección semejante a la de otros trabajos sobre el tema: las malas condiciones de vida incrementan sustancialmente el riesgo de morir durante el proceso reproductivo, y la reducción de la mortalidad materna sólo podrá lograrse con la participación de distintos sectores de la sociedad.29,30 Así, los resultados de este estudio confirman que la mortalidad materna hospitalaria estuvo estrechamente asociada con la accesibilidad a los servicios de salud y, en el caso de haber complicaciones, con la oportunidad con que se recibió la atención médica, aspecto claramente asociado con el nivel socioeconómico. Las mujeres con más recursos para detectar problemas en el embarazo y atenderlos a tiempo, tuvieron mejores perspectivas de sobrevida.
Con estos resultados se pueden recomendar estrategias de prevención de la mortalidad materna hospitalaria, que incluyan la detección temprana de complicaciones -mediante control prenatal al inicio del embarazo-, y la atención oportuna de las mismas, así como todos los factores que afectan el acceso y la utilización de los servicios de salud. Los programas conformados con estos elementos y acompañados de estrategias intersectoriales que influyan favorablemente sobre otros factores asociados con la mortalidad materna, ciertamente tendrán resultados muy positivos.
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